Fiches Techniques Infirmieres

 

LE DOSSIER MEDICAL:

 

     Définition:

C'est l'ensemble de tous les renseignements écrits concernant l'état du malade fournis par le patient lui-même ou par d'autres personnes responsables.

 Composition:

Il se compose de plusieurs éléments:

·        La fiche d'admission

·        La fiche de liaison (lettre de médecin traitant ou autre)

·        Ordonnances précédentes

·        La feuille de température

·        La feuille d'observation

·        Les résultats de laboratoire

·        Les radiographies

·        L'E.C.G.

·        Les comptes rendus des examens spécialisés. (O.R.L. Ophtalmo,….etc.)

·        Le compte rendu opératoire

·        La décharge des parents (si enfant mineur ou malade inconscient)

·        Autres documents….

 

   Intérêts:

·        Aider le médecin à poser le diagnostic et à suivre plus facilement l'évolution de la maladie.

·        Rassembler les documents nécessaires aux statistiques.

·        Stimuler les recherches scientifiques.

·        Faciliter certaines réclamations judiciaires.

 

     Rôle de l'infirmier:

La tenue et la mise à jour du dossier médical atteste la compétence et l'ordre de l'infirmier, car c'est à lui que revient la responsabilité de:

·        Réunir tous les éléments qui constituent le dossier.

·        Ranger les résultats des examens, les feuilles de température, les feuilles d'observation et autres composantes du dossier et les classer après vérification dans leur dossier correspondant.

·        Présenter le dossier complet au médecin lors de la visite médicale.

·        Ne jamais laisser le dossier du malade à sa portée, ou à la portée d'autres personnes étrangères au service.

·        Ranger le dossier après le départ du malade.

 

 

REMARQUE:

L'article 138 du règlement intérieur des hôpitaux stipule: l'administration doit prendre toutes les mesures adéquates pour sauvegarder le caractère confidentiel des renseignements contenus dans les dossiers médicaux des malades. Au cours de l'hospitalisation du malade et pendant toute la période de surveillance médicale postérieure à l'hospitalisation, le dossier médical est conservé dans le service sous la responsabilité du chef de service. Le dossier médical est par la suite conservé par la section chargée des archives médicales auprès du service des affaires administratives.

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